A carência imposta nos contratos de Planos de Saúde para procedimentos de urgência e emergência


No decorrer dos tempos à contratação de planos de saúde se tornou medida quase que imprescindível para a sociedade de uma forma geral. Em muitos casos, a contratação particular do serviço de assistência à saúde representa, para o consumidor, a segurança e a certeza de ser socorrido quando mais necessitar.


 


À aproximadamente duas décadas, é inegável que ocorreu um aumento considerável na comercialização de planos de saúde. Logo, ao mesmo tempo em que se observaram melhores oportunidades e serviços, também passamos a evidenciar maior observância de problemas e descumprimentos normativos por parte das operadoras.


 


Um exemplo destes problemas e descumprimentos normativos foi a constante negativa de exames e procedimentos cirúrgicos de urgência e emergência, sob o argumento de estar o consumidor no período de carência.


 


Mas ai surge um questionamento. Seria legal esta negativa sob tal argumento? Vamos à resposta.


 


No ano de 1996 foi editada a Lei 9.656 que regulamenta os planos e seguro de assistência privada a saúde. Ao analisar o Art. 12 desta Lei, podemos perceber com clareza a legalidade da imposição de carência, por parte das operadoras aos consumidores, para a realização de dos procedimentos contratados.


 


Todavia, por outro lado, também podemos perceber que este mesmo Art. também normatiza que em casos de urgência e emergência o período contratual máximo de carência é de 24 horas contados da data da contratação do plano.


 


Como sabemos o período de carência significa o tempo previsto em contrato, que limita em tempo a efetiva possibilidade de uso dos serviços pelo segurado. Trata-se do período em que o consumidor, teoricamente, não tem o direito de usufruir dos benefícios contratados junto ao plano.


 


Ocorre que em caso de urgência e emergência seria completamente desarrazoado exigir prazos longos para liberação da utilização do serviço. Esta limitação, se contida na Lei, seria uma ofensa sem limites a princípios básicos como o princípio da dignidade da pessoa humana.


 


Prezado leitor, é notório que em casos onde o consumidor esteja à iminência de um risco a sua saúde, o tratamento deverá ser diferenciado e sem a observância de prazos que extrapolam o limite temporal de 24 horas. E foi esta a imposição legal entabulada na lei pelo legislador.


 


Apenas a titulo de exemplo, no ultimo dia 14 de setembro de 2015 foi noticia no meio jurídico a condenação de uma operadora de plano de saúde a indenizar a família de uma idosa que teve uma cirurgia de emergência negada sob o argumento de estar no período de carência[1].


 


No caso acima a idosa, pouco tempo depois da contratação do plano, foi diagnosticada com um tumor maligno no rim, com indicação de cirurgia emergencial, com risco de insuficiência respiratória causada pela evolução da doença. Contudo, a operadora negou o procedimento, que só foi realizado 10 dias depois, por força de determinação judicial.


 


Ora, é flagrante o descumprimento legal da norma prevista na Lei 9.656. Como se não bastasse, foi ofendido o direito a saúde e a dignidade da pessoa humana, bem como o direito a vida daquela paciente, que posteriormente veio a falecer.


 


É evidente que em casos de urgência e emergência, sendo este definido pelo médico e não pela operadora, o plano deverá prestar toda a assistência devida ao consumidor, não cabendo discutir prazos contratuais em detrimento do prazo legal estabelecido.


 


Portanto, casos de urgência e emergência são limitações a imposições de carência contratual em prazos superiores aquele previsto na norma, ou seja, 24 horas. Certo que caberá sempre à operadora autorizar a realização do procedimento, prezando não só pelo cumprimento normativo, mas também pelo atendimento básico e garantia do direito a saúde e a vida do consumidor.


 


Hugo Leonardo de Moura Bassoli

Advogado especialista em Direito do Consumidor e Responsabilidade Civi


 




[1] http://diariodegoias.com.br/cidades/18459-plano-de-saude-tera-que-indenizar-familia-de-idosa-que-morreu-apos-ser-negada-cirurgia-de-emergencia